Özel sağlık sigortası yaptırırken, şirket ya da plan seçerken bazı kriterleri göz önünde bulundururuz. Anlaşmalı kurum ağı değerlendirmeye aldığımız kriterlerin başında yer alır. Aslında çok önemli olan fakat çok dikkat çekmeyen ve göz ardı edilmemesi gereken kriterlerden biri de anlaşma harici kurum uygulamalarıdır. Peki “Özel sağlık sigortası, anlaşmasız kurum uygulamaları incelenirken nelere dikkat etmeliyiz?”
Özel sağlık sigortası anlaşmasız kurum nedir?
Sağlık sigortanızı kullanırken, sigorta şirketi, sağlık gideriniz için yapılacak ödemeyi direkt işlemi yaptırdığınız kuruma yapıyorsa bu kurum anlaşmalı kurumdur. Anlaşmasız kurumlarda önce siz ödeme yaparsınız. Daha sonra faturayı sigorta şirketinize iletip ödeme alırsınız. Bu şekilde bakıldığında çok önemli değilmiş gibi görünse de , sigortanızın geri ödeme yaparken, poliçenizde belirtilen limitler ve ödeme yüzdeleri oranında geri ödeme yaptığını düşünürsek, ödediğinizle geriye aldığınız rakam birbirinden çok farklı olabilir. Anlaşma harici kurum limiti ve anlaşma harici ödeme yüzdesi her sigorta şirketinde farklı olabileceği gibi aynı şirkette, planlar arasında da farklılık gösterebilir.
Anlaşmasız kurum derken sadece hastane, eczane ya da tanı merkezi olarak düşünmeyin. Bazı hastaneler ya da kurumlar anlaşmalı olsa da kurumda çalışan doktorun sigorta ile anlaşması olmayabilir. Bu durumda bu doktorun muayene ve diğer işlemleri de (kurum masrafları hariç) anlaşmasız kurum uygulamalarına tabi olur.
Genel uygulamalara bakıldığında;
- Anlaşma harici kurum harcamaları hiç karşılanmayabilir.
- Yıllık bir limit ve farklı bir ödeme yüzdesi olabilir.
- Türk Tabipler Birliği (TTB) rakamları ya da katları kullanılarak ( yine ödeme yüzdeleri değişebilir) limitlendirilmiş olabilir.
Bir örnekle açıklayacak olursak; anlaşmasız bir kurumda gerçekleşen 50 000 TL lik bir faturanız olsun.
- sigorta şirketinde anlaşma harici kurum limiti olmadığı için hiç ödeme alamazsınız.
- sigorta şirketinde yıllık 30 000 TL , %80 ödemeli anlaşma harici kurum limiti olsun. Bu durumda 30 000 x 0,80= 24 000 TL geri ödeme alırsınız.
- bu şirkette de anlaşma harici kurum 2xTTB ve %70 ödemeli olsun. Bu işlem için TTB’nin belirlediği tarife : 10 000 TL olsun. Bu durumda da 10 000 x2= 20 000 x 0,7= 14 000 TL geri ödeme alırsınız. TTB katsayılarını kendilerine ait siteden öğrenebilirsiniz.
Bu uygulama sadece yatarak tedaviler için geçerli değildir, ayakta tedaviler için de farklı limitler ve ödeme yüzdeleri oluşturulur.
Anlaşmalı kurum, anlaşmasız kurum farkları;
- Anlaşmalı kurumda ödeme direkt kullandığımız sağlık kurumuna yapılır.
- Yatarak tedavide bile anlaşmasız kurumun limiti vardır ve farklı bir ödeme yüzdesi kullanılabilir.
- Anlaşmalı kurumlarda kullanırken sigorta şirketinizin indirimi uygulanır. Bu da poliçeniz limitliyse ve kullanım oranı nedeni ile hasarsızlık indirimi hesaplanırken fark yaratabilir.
Anlaşmasız kuruma yaptığım ödemeyi nasıl geri alabilirim?
Geri ödeme alabilmeniz için; muayene, ilaç, tetkik, ameliyat gibi her işlem için faturanızı ve yapılan işlemin detaylarını ve raporlarını sigorta şirketinize iletmeniz beklenir. Sağlık sigortasında anlaşmasız kurum limitini poliçenizden , uygulama detaylarını ise poliçenizin özel şartlarından görebilirsiniz. Faturayı sigorta şirketinize acenteniz aracılığı ile iletebilirsiniz.
Poliçenizi kullanırken anlaşmalı kurum ve doktor kullanma şansımız olsa da bazı durumlarda bu teminat limitleri nedeni ile büyük bedeller ödemek zorunda kalabilirsiniz. Tatilde acil bir durumda anlaşmalı kurum aramamak ya da çok tavsiye edilen fakat anlaşması olmadığını öğrendiğiniz bir doktordan vazgeçmemek için, poliçe seçimi yaparken, özel sağlık sigortası anlaşmasız kurum uygulamaları konusunda bilgi edinmekte fayda vardır. Özel sağlık sigortaları detaylı bilgi ve fiyat almak için bize ulaşabilirsiniz.
